Nr.	unterzeichnete Kopie Nr.
Zertifizierungsstelle
☐ Akkreditiert nach DIN EN ISO/IEC 17065 für VDE-AR-N 4120
Eingangsvermerk MITNETZ STROM	vom
Projektbezeichnung
Anschlussnehmer
Firma oder Vorname, Name
Straße, Hausnummer	PLZ, Ort
Leistungsangaben der Erzeugungsanlage
Vereinbarte Anschlusswirkleistung Einspeisung PAV, E	Vereinbarte Anschlussscheinleistung Einspeisung SAV, E	Installierte Wirkleistung Pinst
MW	MVA	MW
Vereinbarte Anschlusswirkleistung PAVE	Vereinbarte Anschlussscheinleistung SAVE
MW	MVA
Ersteller des Anlagenzertifikats
Firma oder Vorname, Name
Straße, Hausnummer	PLZ, Ort
Nr. Anlagennachweis	Ausstelldatum
Ersteller der Inbetriebsetzungserklärung
Firma oder Vorname, Name
Straße, Hausnummer	PLZ, Ort
E-Mail, Telefonnummer	Ausstelldatum
Die Erzeugungsanlage/der Speicher (Komponenten, Einheiten und Betriebsmittel, usw.) wurde entsprechend des Anlagenzertifikates und nach den Vorgaben von MITNETZ STROM errichtet.
☐ Erfüllt
Anmerkungen
Die in der Inbetriebsetzungserklärung ausgewiesenen Bestandteile und Einstellungen der errichteten Erzeugungsanlage/des Speichers stimmen mit dem Anlagenzertifikat überein.
☐ Erfüllt
Anmerkungen
Das Konzept zur statischen Blindleistungsbereitstellung, das Konzept zur Wirkleistungssteuerung, die Umsetzung der dynamischen Netzstützung und das Schutzkonzept wurden unter Berücksichtigung der Vorgaben von MITNETZ STROM umgesetzt.
☐ Erfüllt
Anmerkungen

Die zuvor bezeichnete Erzeugungsanlage/der Speicher
☐ erfüllt die Anforderungen der VDE-AR-N 4120 „TAR Hochspannung“
☐ erfüllt die Anforderungen der TAB der MITNETZ STROM
und wurde konform zum oben angeführten Anlagenzertifikat errichtet.
Anmerkungen
Im Fall einer Überschreitung der Oberschwingungen sind folgende Punkte zu berücksichtigen:
☐ Einbau und Start der Messung erfolgt am:
Anmerkungen
Die geforderten Funktionsprüfungen zum Wirk- und Blindleistungsverhalten
☐ wurden im Rahmen der Inbetriebsetzungserklärung erbracht.
☐ konnten aus folgenden Gründen nicht durchgeführt werden und werden in Abstimmung mit MITNETZ STROM nachgeholt.
Die Konformitätserklärung beinhaltet folgende Anlagen:
☐ Inbetriebsetzungserklärung
☐ Weitere zur Erstellung der Konformitätserklärung geprüfte Dokumente:
Bestätigung im Fall nachträglicher Nachweismessungen:
☐ Nach erfolgter Messung im Zeitraum vom	bis	konnte der Nachweis erbracht werden, dass die
geforderten Oberschwingungspegel eingehalten werden (Frist 6 Monate nach Inbetriebsetzung der ersten Erzeugungseinheit).
☐ Mit der Messung im Zeitraum vom	bis	konnte der Nachweis nicht erbracht werden.
Es muss eine Nachbesserung erfolgen.
Ort, Datum (TT.MM.JJJJ)	Bestätigung der Zertifizierungsstelle
Straße, Hausnummer	PLZ, Ort
E-Mail,
☐ Es erfolgte eine Nachbesserung. Mit der Messung im Zeitraum vom	bis	konnte der Nachweis erbracht
werden, dass die geforderten Oberschwingungspegel eingehalten werden (Frist 12 Monate nach der erfolglosen Nachweismessung).
Ort, Datum (TT.MM.JJJJ)	Bestätigung der Zertifizierungsstelle
Straße, Hausnummer	PLZ, Ort
E-Mail,
Ort, Datum	Logo der Zertifizierungsstelle
Zertifizierungsstelle
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
E-Mail
Dieser Nachweis darf nicht in Ausschnitten verwendet werden.